Ocorrência de eventos adversos e sua relação com o fator comunicação em um hospital universitário (2015)
- Authors:
- Autor USP: PENA, MILEIDE MORAIS - EE
- Unidade: EE
- Sigla do Departamento: ENO
- Subjects: ENFERMAGEM; ASSISTÊNCIA À SAÚDE (QUALIDADE); PACIENTES (SEGURANÇA); COMUNICAÇÃO
- Keywords: Communication; Gerenciamento de segurança; Nursing; Patient safety; Quality of health care; Safety management
- Language: Português
- Abstract: Anualmente, dezenas de milhões de pacientes sofrem lesões incapacitantes ou morte devido a eventos adversos no mundo. Inúmeros são os fatores que contribuem para tal, dentre eles, as falhas de comunicação. Objetivos: identificar as não conformidades referentes aos eventos adversos: erro de medicação, flebite, queda e úlcera por pressão (UPP) que causaram dano permanente ou temporário, no triênio 2011-2013; analisar as causas raízes dos eventos adversos; estratificar os eventos relacionados às falhas de comunicação e avaliar se eram evitáveis. Método: Estudo quantitativo e exploratório-descritivo com coleta retrospectiva dos dados, desenvolvido em um hospital universitário, cuja amostra foi de 263 Relatórios de Não Conformidade. A análise dos dados ocorreu pela estatística descritiva e testes específicos. Resultados: Os eventos foram distribuídos em 39,9% de flebites, 32,7% de erros de medicação, 16% de UPP e 11,4% de quedas. A média de idade dos pacientes foi de 52,04 anos. 39,5% dos eventos ocorreram no plantão da manhã, sendo 33,1% nas UTI. Na maioria dos eventos, houve o envolvimento de mais de um profissional e, na análise de causa raiz, a maioria dos eventos apresentou mais de uma causa. 98,9% dos eventos resultaram em dano temporário e 69,2% foram considerados evitáveis. Na análise do fator comunicação, 71% dos eventos evidenciaram falha de comunicação.No erro de medicação, a prevalência foi de 53,5% com falhas na comunicação verbal e escrita; nas quedas, 36,7% apresentaram falha na comunicação verbal; nas UPP, 52,4% com falhas na comunicação verbal e escrita; nas flebites, falha na comunicação escrita em 37,1% dos eventos. Os auxiliares/técnicos de enfermagem participaram de 98,1% dos eventos com falhas na comunicação escrita. 96,8% dos eventos relacionados aos profissionais apresentaram falhas de comunicação verbal e escrita. Dos eventos que apresentaram falha de comunicação verbal, 97,5% resultaram em danos temporários. Dentre os eventos que apresentaram falha de comunicação, 82,3% foram considerados evitáveis. Conclusões: Os achados deste estudo contribuem para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho em saúde e enfermagem, ensino e pesquisa, direcionando as ações dos gestores para a implantação de melhores práticas e a capacitação contínua dos profissionais
- Imprenta:
- Data da defesa: 26.06.2015
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ABNT
PENA, Mileide Morais. Ocorrência de eventos adversos e sua relação com o fator comunicação em um hospital universitário. 2015. Tese (Doutorado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2015. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-16092015-145053/. Acesso em: 24 abr. 2024. -
APA
Pena, M. M. (2015). Ocorrência de eventos adversos e sua relação com o fator comunicação em um hospital universitário (Tese (Doutorado). Universidade de São Paulo, São Paulo. Recuperado de http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-16092015-145053/ -
NLM
Pena MM. Ocorrência de eventos adversos e sua relação com o fator comunicação em um hospital universitário [Internet]. 2015 ;[citado 2024 abr. 24 ] Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-16092015-145053/ -
Vancouver
Pena MM. Ocorrência de eventos adversos e sua relação com o fator comunicação em um hospital universitário [Internet]. 2015 ;[citado 2024 abr. 24 ] Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-16092015-145053/
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